沃保网

首页 > 保险指南 > 破解健康险控费困局,险企精准风控“小试牛刀”

破解健康险控费困局,险企精准风控“小试牛刀”

2021-09-09 分享到:

       尽管上半年保费收入同比增速依旧是人身险中最快的,达到7.9%,但与2020年同期19.72%的增速、2019年同期31.70%的增速相比,2021 年健康险保费收入明显放慢了速度。而在保费收入慢下来的同时,赔付支出却明显快起来。

       上半年,健康险赔付支出同比增长70.82%。

  加速发展与控制费用成为健康险必须同时解决好的问题。

破解健康险控费困局,险企精准风控“小试牛刀”

  银保监会数据显示,近年来,健康险业务收入年均增速超过30%。2020年年初,国务院常务会议发布的《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》提出,力争到2025年,健康险市场规模超过2万亿元,而当年我国健康险保费规模仅为8000亿元左右。

  健康险巨大发展潜力令人期待,但在快速发展的同时也出现了一些问题。对于消费者而言,部分产品缺乏定价基础,保额虚高;部分公司销售行为不规范,把短期健康险当作长期健康险销售,一旦赔付率超过预期就停售产品;核保“空心化”、理赔“核保化”……在损害消费者权益的同时,更蚕食着消费者的信任。

  保险公司也叫苦不迭。由于信息不对称,客户不如实进行健康告知,逆选择风险较高;部分医院存在冒名就医等医患串通行为,搭车购药、过度治疗等医疗滥用行为屡见不鲜。行业相关统计显示,在健康险理赔案件中,存在上述问题的案件占比超20%。

  控费成为险企能否持续发展的关键。然而,保险公司经营总体上看自动化程度和风控精准度较低,使健康险经营成本居高不下。

  据记者了解,目前,由于缺乏大数据、人工智能等前沿科技的支撑,多数保险公司的理赔审核由人工完成。相关负责人告诉记者,人工进行理赔审核有两个弊端,一是主观性强,存在较大的疏漏和偏误隐患;二是产生较高的人工成本。当然,也有少数保险公司建设了规则引擎,但是规则引擎不仅风控精准度较低,而且对差异化规则审核的自动化贡献有限,对人工审核的辅助支持也远远不够。特别是针对带病投保、医疗滥用、搭车购药、冒名就医等相关性弱的风险识别精准度严重不足,因此,陷入自动审核率和风控精准度双低困境。

  基于以上“痛点”,理赔智能审核模型2.0。该模型采用经典机器学习算法模型与资深理赔专家经验型规则引擎相结合的方式,应用大数据分析等科技手段,以20多年来的健康险理赔经验、专家经验转化的风控规则为样本,在超百万件历史案件中提取风险特征并结合规则库风险因子,最终在超过3000个风险特征中提取变量建模。

  简而言之,该理赔智能审核模型2.0一方面解决了风控精准度低的难题,实现精准控费,另一方面,显著提升了自动审核率,降低运营成本。此外,该模型可精准地捕捉高风险案件,有效避免人工审核的疏漏和偏误,显现了“防渗漏”作用。

  据了解,截至2021年8月,该模型已覆盖80%的健康险案件,包含门诊险、普通住院医疗险及中高端医疗险产品,显现出较好的降本、增效、控费能力。特别是对于门诊险,该模型一上线即表现出显著效果,理赔自动审核率从78%提升到88%;二是针对逆选择、医疗滥用等问题案件,拒付率提升30%。

  从这一效果来看,该模型为险企理赔智能化转型开启了加速度,不仅有助于健康险业务持续健康发展,还大幅提升了精细化运营能力,为客户带来了更为高效便捷的理赔服务体验,对行业发展具有重要的引领作用和借鉴价值。(文章来源; 金融时报)

在线咨询如有问题,请给我留言,我尽快答复您!

如需及时答复,请联系我:

郭运连

广东 广州  中国人寿

网站客服热线: 0592-3662001 (周一至周六 8:40-18:00)

加我微信,了解更多!

4105424974@qq.com 2018-03-04

鑫禧宝年全保险

你好,鑫禧年金的保险责任: 一、特别关爱金 合同生效第5年,若被保人生存,按首年所交保费的比例给付特别关爱金,3年交为60%,5年交为70%,10年交为100%。 二、年金 合同生效第6年起至保险期间,若被保人生存,每年按首年所交保费的比例给付年金,3年交为30%,5年交为35%,10年交为50%。 三、呵护金 被保人生存至保险期满,按基本保险金额给付满期保险金,合同终止。 四、身故保险金 若被保险人在保险期间内身故,取累计年交保费扣除已给付年金与现价的较大值给付身故保险金。  2018-03-06
991318051@qq.com 2018-01-24

盛世尊享分紅型

险种名称是什么?哪家保险公司的?  2018-01-25
李 2017-10-16

生小孩住院农村合作医疗可以报销吗?

你好,请问你是否参加广州的城乡居民医保,现在农村合作医保统称为​城乡居民医保,生育的报销限额比较低,整个孕期只能报300元,有做孕前检查的多300,详情可以打12345问下  2017-10-23
小均 2017-08-29

咨询意外险、重疾险

中国人寿的意外险和重疾险性价比高,欢迎咨询。  2017-09-01
谭先生 2017-08-16

咨询城镇医疗保险是否属于社保内的一种

你好,城乡居民医保也属于国家社保的一种。  2017-08-21
2017-06-12

离职了,五险怎么办?

>非常高兴能为您解答,我是中国人寿保险的客户经理。
您在咨询以上问题,说明您是一个非常有爱心和责任感的人。
从专业的角度讲,为了能更好的帮您制定更合适您的保险计划,可以来电或加友详谈。专业的规划师为您服务。
全国支持异地投保,保费低、保障全、理赔快,
服务、理赔方便快捷。
>>>  2017-06-13
韦献窝 2017-06-06

社保缴费咨询

社保缴费不按年龄分的,按社保基数和档次,你缴得多说明你交的是高一档次,应该你的工资也比别人高吧?  2017-06-07
柴小姐 2017-06-05

怎么给自己的社保卡设定查询密码?

社保卡密码设定要到对应的银行去办理,我的社保卡是广发银行发的就要去广发银行去改  2017-06-07
韦献窝 2017-06-04

养老金是60岁开始领吗?

社保养老政策在变,60岁不一定能申请领取养老金,如果想60岁开始领养老金建议提前配置商业养老险作为养老补充,也能让自己的养老生活更好,社保养老只能解决最基本的生活。  2017-06-06
516799681@qq.com 2017-05-22

想帮母亲买保险

你好,要根据你母亲的年龄设计保障,60岁是分界线,年纪大的一般只能买意外险了。中国人寿的孝行卡保障意外和特定疾病适合老人家。如果父母年轻还可以买重疾险和百万康悦医疗险,医保内外费用都可以报销,每年60万额度,到80岁累计300万报销额度。  2017-05-24

更多 保险方案

国寿康宁终身寿险(万能型)

最高保额:240000.00 年缴:6000.00元

适用性别 : 女

投保年龄: 30岁

侧重险种 : 养老险,重疾险,医疗险

了解详情

更多 签单分享

康悦医疗险升级

这位客户去年购买了公司的康悦医疗险,保额60万一年,今年公司可以给老客户做升级,升级为每年保额205万,客户听了很高兴,马上答...

签单 408.0000 2018-01-31

Copyright © 2008-2024 厦门诚创网络股份有限公司 版权所有
闽ICP备08003619号 中国人寿 网站管理

317822个用户完善保障计划

马上
提交

扫一扫微信留言

317822个用户完善保障计划